INSCRIPCION CURSO MOTIVACIÓN Y EMOCIONES, APERTURA A LA SALUD PSICO-AFECTIVA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN



CURSO 2009: ______________________________________¬¬¬¬_____________

DATOS PERSONALES:

Apellidos:_______________________________________N.I.F.:_______________________

Nombre: ________________________ Fecha de nacimiento: ¬¬¬¬_______________Sexo: ____

Domicilio: Calle/Plaza/Nº: ______________________________________________________

Población: ____________________C.P.: ___________________ Provincia: ___________¬¬__

TeléfonoS: ___________________E-mail:____________________ Fax:_________________


DATOS LABORALES:

Puesto Actual:________________________________________________________________________

Centro de Trabajo:____________________________________________________________________

S.C.S./Dirección:______________________________________________________________________

Teléfono: ______________ Fax:________________C.P.: __________ Localidad: _________________

Provincia: ____________________E-mail:_____________ Teléfono Móvil (Trabajo): ______________



IMPORTE DE LA MATRÍCULA: ______ €


*Adjuntar a esta Solicitud fotocopia del D.N.I/N.I.F., y documento original acreditativo de la transferencia / ingreso bancario, en el que debe constar, el nombre del alumno y del curso solicitado, para una correcta información a la hora de expedir el correspondiente diploma acreditativo.

La Matrícula del Curso se hará por medio de transferencia a la cuenta corriente abierta a nombre de la ACUFADE en la entidad Bancaria Caja Canarias y sus sucursales.
Número de C/C. Nº 2065-0078-89-1400913923

Santa Cruz de Tenerife, a ……….………… de………………………. de 2009


Firma:





ACUFADE
En cumplimiento con la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99, de 13 de diciembre, el arriba firmante autoriza a ACUFADE a incluir sus datos personales en un fichero informático de esta Entidad para remitirle información de los cursos. Cuando usted desee podrá acceder a sus datos, bien solicitar su rectificación o cancelación, enviandouna carta a esta Entidad:
Centro Municipal de Envejecimiento Saludable. C/ . Canales s/n. 38370. La Matanza de Acentejo.Tel.: 922 57 76 68